主题：未分化脊柱关节病的诊断

未分化脊柱关节病的诊断

张　文1　孙维生2　张　帆3　张乃峥1

【摘要】　目的　了解未分化脊柱关节病(undifferent iated spondyloarth ropath ies, uSpA s) 的发
病情况及临床特点。方法　收集1 年内就诊于我院风湿性疾病门诊的147 例血清阴性脊柱关节病
患者, 对其中116 例uSpA s 患者进行临床分析。结果　本组uSpA s 患者女性比例较强直性脊柱炎
(A S) 组高, 临床症状较轻, 均无腰椎活动受限; HLA 2B27 阳性率低于A S 组; 不一定有骶髂关节
炎。84. 5% uSpA s 患者符合Amo r 标准, 8513% 符合欧洲脊柱关节病研究组(ESSG) 标准。结论　
uSpA s 是门诊中很常见的血清阴性脊柱关节病, 误诊率较高, 本文推荐用Amo r 和ESSG 标准进行
诊断。
【关键词】　未分化血清阴性脊柱关节病　　诊断标准

血清阴性脊柱关节病是一大类疾病, 包括强直性脊柱炎(A S)、瑞特综合征、银屑病性关节炎等。这类疾病的临床表现多种多样,症状有很大重叠, 病变轻重不一, 预后也相差甚远, 特别是在疾病早期、不典型的或某些女性患者, 很难根据上述疾病习用的分类标准(如A S 的纽约标准) 将其归于某一疾病, 他们实际上占血清阴性脊柱关节病的很大部分, 随病情进展, 经不同时间部分患者才表现出典型的A S 或银屑病性关节炎等。近年来人们将这类疾病归为未分化脊柱关节病(uSpA s) , 此观点日益被人们所接受, 为扩大血清阴性脊柱关节病的分类范围, 将uSpA s 包括在内, 欧洲脊柱关节病研究组(ESSG) 和Amo r 等分别提出了他们的诊断标准[ 1, 2 ]。国内对uSpA s 的认识尚不足, 致使这类疾病误诊率较高。本文总结了我院门诊诊治的uSpA s患者的临床特点和发病情况。
对象与方法
一、病例选择
1998 年7 月～ 1999 年6 月来我院风湿免疫科专家门诊就诊的血清阴性脊柱关节病患者147 例, 其中符合纽约诊断标准的A S患者25 例、银屑病性关节炎3 例、反应性关节炎3 例, 余116 例为uSpA s。记录所有患者的临床表现、治疗、家族史、体格检查及HLA 2B27 结果。uSpA s 组中有61 例同时行X 线和CT 骶髂关节像, 分别有14 例仅行X
线和CT 检查。A S 组中17 例患者仅行X 线检查, 5 例同时行两种检查。
二、方法
总结患者的临床表现及辅助检查指标,以纽约标准、修订纽约标准、Amo r 标准及ESSG 标准四种诊断标准进行分析, 采用t检验和V2 检验分析结果。
结　　果
一、就诊患者中大多数为uSpA s, 占7819% , 与符合纽约标准的A S 相比有以下
特点:
1. 女性较A S 组比例大, 本组男∶女=1. 4∶1 (A S 组男女之比为12∶1)。
2. 病程较短, 平均3. 1 年(A S 组平均11.8 年) , 病情轻, 骶髂关节和脊柱受累程度亦轻。
3. uSpA s 的炎性脊柱痛并非都以腰痛起病, 有4 例以胸椎疼痛起病, 占3. 4% , 2 例以颈椎痛起病, 占1.7%。
4. 主诉臀区和髋区痛的较多, 分别占49. 1%和37. 1% (A S 组分别为56% 和60% )。
5. uSpA s 患者均未出现腰椎活动受限,且并非全部都有一般X 线片的骶髂关节炎改变, 本组X 线平片诊断者ê 级以上占
34. 4% , CT 诊断者ê 级以上56 例, 占73.2%。CT 较X 线平片的分辨率明显高, 同时进行两种检查者诊断符合46%。但放射科与风湿病学医生对骶髂关节炎影像学诊断的符合率不高, 两科之间的一致性还有待提高。
6. uSpA s 患者HLA 2B27 阳性率低于A S 组, 分别为59. 5%和80%。
7. 有4 例晚起病性A S 患者, 特点是: 50岁以后起病, 全身症状多, 脊柱症状轻, 关节炎也轻, 均不符合纽约诊断标准, 亦可属uSpA s, 与国外报告相似[ 2 ]。
二、uSpA s 患者诊断标准的符合情况所有uSpA s 患者均不符合诊断强直性脊柱炎的纽约标准和修订纽约标准, 98 例
(84. 5%) 符合Amo r 标准, 评分> 6 分, 99 例(85. 3%) 符合ESSG 标准。25 例A S 患者均符合上述四种诊断准。
讨　　论
一、uSpA s 是我院门诊中血清阴性脊柱关节病中很常见的一组疾病, 国外一多中心调查亦发现, 绝大多数门诊就诊的血清阴性脊柱关节病诊断为uSpA s。我国流行病学调查按纽约标准肯定的A S 患病率只有0. 11%～ 0. 26% (各地不同) [ 6 ] , 而近期有一报告美国血清阴性脊柱关节病患病率为1. 6%。分析两国患病率相差甚远的主要原因是我国流行病学调查使用的纽约标准未包括uSpA s。uSpA s 的命名是1982 年Bu rn s 最先提出, 以后相关报告日益增多, 现此名词可认为是指有临床和?或放射学表现提示是脊柱关节病,而目前又不符合任何一种肯定脊柱关节病(如A S、瑞特综合征、银屑病关节炎、肠病关节炎、反应性关节炎) 诊断标准的患者。这不是一独立的疾病, 而是一组症状谱, 可单独存在或联合存在, 可有不同轻重、不同病程。未分化的含义可指: ①一肯定脊柱关节病的早期, 以后分化成一肯定疾病。②某一肯定脊柱
关节病的“流产型”, 以后不发展成为某一典型脊柱关节病。③属一重叠综合征而不发展成某一肯定脊柱关节病。④属一脊柱关节病未知的亚型, 以后逐渐有不同分化。由于命名含义宽, 不同医生个人侧重点不同, 因而文献中出现不同命名, 实皆属此领域, 如B27 相关性关节炎、HLA 2B27 阳性少关节炎、HLA 2B27 关连性不能分类的血清阴性脊柱关节病、血清阴性少关节炎、SEA 综合征(S= 血清阴性, E= 附着点炎,A = 关节炎) , 晚起病性脊柱关节病、BA SE 综合征(B = B27,A =关节炎, S= 骶髂关节炎, E = 关节外炎症)等[ 7 ]。
二、uSpA s 的临床表现与A S 患者相比有以下特点: ①症状轻, 不典型; ②无脊柱活动受限; ③不一定有骶髂关节炎; ④HLA 2B27 不一定阳性, 本组阳性率较A S 组低; ⑤女性比例较A S 患者明显高, 说明女性患者病情较轻, 即使病程较长, 仍多为未分化型。由于uSpA s 症状多种多样, 不典型, 故在外院误诊率较高, 多被误诊为椎间盘突出、风湿性关节炎、坐骨神经痛等。因此应提高对该病的警惕性, 重视臀区痛、大腿内侧痛、髋区痛及足跟、足掌、膝关节等疼痛, 仔细检查是否
有附着点炎。尽管uSpA s 患者腰痛不显著,甚至缺如, 但疑及此病时, 骶髂关节检查仍很重要, 还应做HLA 2B27 和骶髂关节影像学检查。骶髂关节CT 较普通X 线更敏感, 后者可疑时可加做CT。本文的分析表明, 早期的血清阴性脊柱关节病患者多不符合我国常用的纽约标准, 对A S 而言, 纽约标准不是一个早期诊断标准, 更不能作为所有血清阴性脊柱关节病的分类标准。国外多中心研究比较ESSG和Amo r 标准, 敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性均较好[ 8, 9 ] , 与本文结果近似。因此我们推荐对于早期血清阴性脊柱关节病患者用Amo r 或ESSG 标准诊断, 其敏感性及特异性均较适用。
三、治疗方面, 本组患者半数以上对非甾类抗炎药效果不明显, 联合用柳氮磺胺吡啶(SA SP) 2～ 3g?d 后外周关节和中轴的症状减轻, 这与国外报告SA SP 对A S 的外周关节炎有效, 而对中轴病变无效观点有些差异。但由于本组尚无长期随诊观察结果, 在治疗方面未设对照组, 加之现尚无理想的A S 活动性指标, 给疗效观察带来困难, 故本文尚难作定论, 本病的长期预后有待进一步观察。由于uSpA s 多数患者病情进展缓慢, 预后非每例皆恶劣, 早期用硫氮磺胺吡啶亦可能有有
益的影响, 故我们认为一经诊断即一律给予SA SP 加免疫抑制剂等二联或三联治疗似乎过于积极; 从付出?受益比例(co st?benef it rat io) 看也未必是最佳选择。

参　考　文　献
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7. Khan MA , V an der L inden SM. A w ider spectrum of spondyloarth ropath ies. Sem in A rth ritis Rheum, 1990,20: 107.
8. Khan MA. A nkylo sing Spondylitis: clinical features. In:Klippel JH,D ieppe PA. Rheumato logy. Mo sby2year Book
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