对于强直性脊柱炎(AS)治疗,非类固醇类抗炎药(NSAID)是推荐的一线用药,一般用非选择性NSAID加胃保护剂,或用选择性COX-2抑制剂。在缓解病情抗风湿药(DMARD)中,认为柳氮磺胺吡啶( SASP)可用于外周关节炎。和AS 国际评估工作组(ASAS)建议,在传统药物无效时AS患者应采用TNF-α拮抗剂治疗。
发病机制日渐明朗
HLA-B27的作用
白细胞抗原B27(HLA-B27)的错折叠与巨噬细胞中内质网的应激及未折叠蛋白应答(UPR)相关。经IFN-γ处理的T细胞中的UPR被证明与HLA-B27的增量调节有较强的相互关联。
本次会议所报告的研究显示,HLA-B27 mRNA水平的增量调节与外周血单个核细胞(PBMNC)中的UPR激活一致,HLA-B27 mRNA的表达与AS患者中PBMNC的UPR的激活相关。而UPR的激活则可能由于患者中HLA-B27分子重链错折叠的积累而被诱发。
HLA-B27多态性
韩国学者报告了AS患者中HLA-B27的亚型与临床特点的相关性。
韩国AS患者中的亚型包括B*2704、B*2705和B*2710。而健康对照组的亚型包括B*2704、B*2705、B*2710和B*2715。 B*2705亚型的比率在患者中要明显高于对照组(P<0.01)。而临床表现[外周关节炎、葡萄膜炎、强直性脊柱炎指数(BASDAI)分数)]和实验室参数上两组并没有差别。
在韩国的AS患者中,HLA-B*2705亚型占主导。HLA-B27亚型和临床表现,实验室参数之间并没有相关性。
笔者所在的研究组也发现,我国与AS相关的B27亚型依次为B2705、B2704和B2715。并首次报道了其他与AS相关新基因,即IL-23R和ARTS1(该基因编码的蛋白参与免疫调节和促炎因子的表面受体加工)的基因多态性和中国AS相关。
生物制剂备受关注
台湾16个医学中心对46例患者进行为期12周的前瞻性研究,显示依那西普表现出可改善ASAS 20(91.3%)作用,还可使患者血清中IL-6和金属基质蛋白酶(MMP)3水平显著下降,提示IL-6和MMP3可作为预测依那西普治疗AS疗效的标志物。
我国黄蜂教授也报告,肿瘤坏死因子α(TNF-α)受体阻滞剂,可以降低AS患者外周血中T细胞的反应性,同时增加树突细胞的数量。他们还发现抗TNF-α治疗可以阻滞MHCⅡ型的髓样树突细胞(mDC)成熟,提高调节性T细胞(Treg)水平,抑制效应T细胞功能。而T细胞反应性的降低,是TNF-α受体阻滞剂对AS患者起作用的原因。
笔者所在的研究组也报告,依那西普治疗后患者的IL-23R、IL-17和IL-23下降及CD154降低均与临床有效性相关。
本次会议报道了一项欧洲临床观察依那西普治疗AS 5年的观察结果,认为它具有长期疗效和安全性,并未发现新的与安全性相关的事件,其中0.03/人-年出现严重感染,恶性肿瘤发生为0.02/人-年。这些AS病人的临床指标持续改善,安全有效。
临床误诊误治率较高
我国研究资料显示,AS的延误诊断时间平均达5年多,误治情况也普遍存在。
临床上,与脊柱骨关节病骶髂关节急性炎症的MRI、CT、X线间的比较提示,将X线作为最终诊断AS的标准,但是CT有助于更早期发现慢性炎症(结构)改变,MRI发现骶髂关节急性炎症的敏感性更高。骨髓水肿是骶髂关节炎的早期表现,部分还伴有滑膜炎和肌腱端炎。可见,提高对AS疾病的认识,是提高诊断水平的关键环节之一。
AS患者胸椎和腰椎受损的X线图 |
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Post By：2009/12/2 17:39:54
