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主题:有关医学影像学检查和应用方面的问题答疑(腰痛如何检查)选自杨景震教授

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有关医学影像学检查和应用方面的问题答疑(腰痛如何检查)选自杨景震教授  发帖心情 Post By:2017/9/25 16:51:01

问:腰痛都是什么原因引起的?如何检查确诊? 答:腰痛是常见的病症之一,但腰痛只是作为一种症状,它可以有很多的原因。一旦出现腰痛,人们很自然想要搞清楚是什么原因引起的,以便早期得到治疗。去到医院检查也自然涉及到影像学检查,有的要照一张X线片,或者做CT,有的要做核磁共振(MR),甚至还有的去做骨扫描或PET-CT。我们发现,结果有的病人查清楚了原因,得到了治疗;有的却没有找到原因;也有的得到不切合实际的错误解释,甚至误治。 在这里我们谈一下关于腰痛与相关的医学影像学检查之关系,以避免盲目检查或误解、误治。首先我们将腰痛按照与医学影像是否有关系大致分以下几种类型: 1、影像学检查无异常发现,或仅有轻微的不重要的异常发现。这类情况可以见于单纯的腰肌劳损、风湿、扭伤、体弱即中医讲的肾气不足等。 这类病人与影像学检查基本没有关系,即使做了MR检查,有可能发现轻度的椎间盘突出(属于偶然发现,与腰痛不一定有任何关系)或无异常发现。 2、腰椎骨关节病:多见于老年人,这类病人一般的不仅仅是腰痛,有的还可以伴随腿痛,也多有腰肌的劳损。 腰椎骨关节病的影像学检查: X线腰椎正侧位只可以见到腰椎骨质增生、椎体排列不顺畅、韧带骨化等,其他的信息不能反映出来(比如,有没有椎间盘突出,椎管狭窄程度?)。 CT检查:可以见到骨质增生、韧带骨化、以及伴随的椎管狭窄;明显的椎间盘突出可以看到,而不明显的椎间盘突出或精细的评价突出程度以及对神经根的压迫程度不及MR可靠。 MR检查:要比CT敏感可靠。特别是评价椎管狭窄的原因更准确(即:椎间盘突出,或黄韧带肥厚,椎小关节毁损或肥大,骨质增生,或综合因素共同导致的椎管狭窄等) 建议:从不接受辐射以及解决疾病诊断的敏感性和可靠性的角度讲,该病应直接选择MR检查。 3、腰椎间盘突出:分为膨出、突出、脱出;根据突出的位置还分为中央或偏左、偏右型。这类病人大都有下肢痛(椎间盘膨出者除外,仅属于椎间盘退变) 腰椎间盘突出的影像学检查: X线平片,因为看不见椎间盘而没有意义。在没有CT、MR技术之前使用X线平片只是间接推测有无椎间盘突出的可能。目前已不作为检查和诊断椎间盘突出的方法。 CT检查,在MR没有得到广泛的应用以前,对椎间盘突出大都依靠CT检查。目前MR检查应用较广泛,使用低档的MR设备检查并不比CT贵多少费用,但整体效果要比CT好,也不用接受辐射。若观察突出的椎间盘有没有钙化(陈旧的椎间盘突出多伴有钙化,臭氧治疗不可以)必须要CT明确。 MR检查,除观察钙化不如CT敏感外,在检查椎间盘突出方面要显著优于CT。 注:不提倡使用大范围脊椎矢状的三维或二维重组技术,来获得看似很漂亮的脊椎椎体整体图像,评价椎间盘突出。因为这要付出接受一定量的辐射为代价,更何况它提供的还仅仅只是椎骨的信息为主。 4、外伤性脊椎骨折、损伤:当有明显外伤史而出现腰痛,需要检查是否存在脊柱的骨折或损伤。 X线平片检查,可以发现明显的椎体压缩骨折;CT检查对椎体及附件骨折的显示要更清楚。MR检查的优势在于:1、发现骨损伤,即没有骨折的骨损伤,即微骨折,只是表现骨髓水肿,这在X线平片、CT是看不到的。2、区分是否是新鲜或陈旧性骨折,对此X线平片或CT有时会鉴别困难。3、是否存在局部的椎管狭窄或脊髓受压甚至脊髓损伤。 MR在评价椎体附件例如椎板、横突、棘突等骨折方面不及CT。 5、自发性骨质疏松性骨折:又称为衰竭骨折,其原因有三:老年性骨质疏松;代谢性骨疏松(如甲状旁腺机能亢进等);药物性骨疏松(长期使用激素)。都可以缺乏明确的外伤史而出现椎骨骨折,并出现较明显腰痛。宜选择MR检查,可以观察其新鲜及压缩的程度,明确是否存在伴随的椎管狭窄与脊髓端的损伤。 6、椎体终板炎:属于特殊类型的脊椎退行性疾病,它伴有明显的腰痛,属于无菌性炎性病变,病变常发生在椎体边缘并紧邻有病变的椎间盘。椎体终板炎属于自限性疾病,多在数月后疼痛消失,其病变区演变为脂肪沉积。此病无论是在终板炎阶段还是脂肪沉积阶段,只有经MR检查方可检出和诊断,而X线平片或CT都不能诊断。核素骨扫描或PET-CT检查因其病变区有摄取,故与肿瘤有时不能区分。 7、腰椎炎性或感染性疾病:脊椎的各种感染(化脓性感染、布氏杆菌感染、结核性感染等)在严重的或后期阶段X线平片可以看到骨的破坏;CT除看骨的破坏更精细外,还可看到椎旁的脓肿或严重的椎管内侵犯;MR在感染的早期阶段即椎骨没有发生破坏之前的骨髓水肿阶段即可发现,而且对周围的软组织水肿、脓肿以及早期的椎管内的侵犯都比CT敏感。 8、强直性脊柱炎:是一种免疫性炎性病变,最易侵犯骶髂关节。早期的或活动期的病变,其病理改变是骶髂关节面的骨髓水肿,因此,影像学检查应选择MR(诊断需结合B-27的测定),检查部位应以双侧骶髂关节为重点。X线平片及CT检查只是适用于晚期病变。 9、椎体恶性肿瘤:发生在椎骨的肿瘤,最常见是转移瘤,或淋巴瘤、骨髓瘤等,常常有剧烈的腰痛,X线平片不敏感,CT无论是定位、定量或定性均不及MR检查;在经过MR检查后可以根据情况需要与否来选择PET-CT作为进一步的检查。 当怀疑是否有骨转移瘤时,可以使用核素骨扫描的方法作为筛查,发现异常或可疑者应该直接做MR检查(核素的骨扫描对病变的检出敏感,但不易区分其性质,癌灶、炎性灶、血管瘤、损伤等均会出现相似的异常摄取灶)。 10、椎管肿瘤:除病人有腰痛外,一般都因为肿瘤压迫脊髓及神经而出现相应的症状。这类病人X线平片没有任何意义;CT检查、PET-CT检查不是首选检查,对小的肿瘤不能检出。MR应作为首选检查。 11、脊柱的先天性异常:脊柱裂、腰椎骶化、脊髓栓系、脊椎侧弯、半椎或裂椎等也常常引起腰痛,而且随着年龄增加导致退变加重而可能使腰痛加重。一般X线平片(脊髓栓系需核磁检查)即可诊断,除了需要了解有无伴随的脊髓或硬膜囊畸形外,一般不需要MR检查。 12、与腰痛没有直接因果关系的异常发现:椎体血管瘤,健康人很常见,没有症状,一般不需要治疗,较大者应预防受外力而导致骨折,有的注入“骨水泥”治疗。椎体的脂肪沉积不均匀,无需治疗,只有MR检查才能发现。 13、其他可能引起腰痛的疾病:妇科疾病、尿路感染、肾炎、尿路结石、假性动脉瘤、腹主动脉夹层、胰腺癌、腹膜后肿瘤,等等……除腰痛不适外,大多还会有其他的相应症状与表现。其各自需要结合适宜的影像学检查诊断。 上述有关能够引发腰痛的疾病只是根据临床实践在与影像检查相关性方面做的概括归纳,具体的临床表现应该以看医生为准,勿将自己对号入座,因为,医生所认定的症状体征和病人的个人理解是不一样的。

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