主题：[原创]类风湿关节炎内科治疗进展

 

类风湿关节炎是以对称性、侵蚀性滑膜炎为主要表现的自身免疫病，可反复迁延导致进行性关节破坏、畸形和功能丧失。近10年来，积极早期联合治疗的采用明显延缓了类风湿的关节破坏，降低了致残率，不断出现的抗风湿新药给类风湿关节炎患者带来新的希望。

　　NSAIDs及COX-2抑制剂 非甾类抗炎药（NSAIDs）仍然是治疗类风湿关节炎的一线药，但其不良反应如胃肠道及肾损害限制了这类药物的应用，对有胃肠损害危险因素者主张同时合用胃粘膜保护剂，包括大剂量H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或口服前列腺素制剂，选择性COX-2抑制剂。但有报道NSAIDs合用小剂量H2受体阻断剂反而增加无症状患者胃肠合并症的危险性。COX-2抑制剂（如celecoxib、rofecoxib、etoricoxib等）的兴起明显减少了RA治疗的胃肠道副作用，是一类应用前景较广大的新药。

　　DMARDs 2002年 ACR类风湿关节炎治疗指南中强调慢作用抗风湿药（DMARDs）应在类风湿诊断明确3个月内尽早给与，以减轻关节破坏、保护关节功能。在新指南中，MTX的有效剂量有所增加（7.5-20mg/W）,  Leflunomide、Etanercept、Infliximab、Minocycline、做为抗类风湿二线药正式加入指南。Leflunomide是一种新型免疫调节剂，主要通过抑制嘧啶核苷的从头合成途径及酪氨酸信号传导抑制T细胞激活与增殖，减轻炎症反应，并可能有一定抗EBV、CMV病毒作用。指南推荐维持量10－20mg/d，而有文献证明每周给药一次同样有效，4—6周起效，12周疗效明显，主要副作用为胃肠反应及肝酶升高。四环素类抗生素如Minocycline是另一类新兴抗RA二线药，文献报道其可抑制HLA-DR4＋类风湿患者的病情进展。但这些新型慢作用药应用于临床时间尚短，其长期安全性及确切疗效还需进一步评价。新指南同时强调DMARD联合用药方案的重要性。文献报道MTX＋SSZ＋HCQ、MTX＋环孢素、MTX＋Leflunomide、MTX 与Etanercept或Infliximab等联合用药方案有效且安全。目前更有效的联合用药方案尚有待进一步研究。

　　肾上腺糖皮质激素目前对于激素在RA治疗中的应用意见不一，普遍认为小剂量激素（<10mg/day）用于NSAIDs及DMARDs治疗无效或合并血管炎患者，特别是做为等待DMARDs起效的桥治疗。且建议同时给予1500mg/day钙剂及400－800IU维生素D治疗。激素局部关节腔注射3个月内不建议重复治疗。

　　免疫吸附治疗 2002年ACR治疗指南正式把免疫吸附治疗列入RA治疗方案之中，用于DMARD治疗无效或不能耐受DMARD治疗的成年RA患者，推荐每周一次，连续12周。

　　生物治疗  随着生命科学的发展，生物制剂治疗RA取得了飞速发展，大量文献证实抗TNF制剂Infliximab、Etanercept治疗类风湿的有效性。欧洲及北美多项随机双盲临床试验证明全人源化抗TNFαmAB（Adalimumab）合用或不合用MTX可明显改善RA患者症状及体征，ACR20、ACR50、ACR70有效率明显高于对照组，并具有免疫原性低的优点，可能是一种更有希望的新型生物制剂。此外，CDP870、Anakinra、CTLA-4lg、IL-6R单克隆抗体、抗CD20单抗（Rituximab）选择性抗B细胞治疗、针对整合素αVβ3位点的人源化抗单克隆IgG1抗体、TCR疫苗、针对HLA-DR4/1共同表位多肽疫苗的研究也取得一定进展。文献报道，　　OPG/OPGL/RANK信号传导途径失衡是导致RA骨侵蚀的原因，动物试验表明重组OPG是抑制骨破坏的有效方法，但目前针对人类的临床试验还刚起步，其明确疗效及潜在副作用还有待研究。

生物治疗随着生命科学的发展，生物制剂治疗RA取得了飞速发展