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强直性脊柱炎早期诊断指标的研究进展

杨　宁,尹水平,蔡文隽,郑　轶,叶寅寅　综述,潘发明,徐胜前　审校

(安徽医科大学第一临床学院,安徽合肥　230032)

摘要:强直性脊柱炎( ankylosing spondylitis, AS)具有发病率高,发病高峰年龄主要受累青壮年的特点,但临床目前还没有特效的治疗方法,因此早期发现和早期诊断显得至关重要。强直性脊柱炎目前主要的诊断方法有X线、MR I、CT、实验室诊断等。而每种方法都要各自的优缺点,各种检查方法的综合应用使强直性脊柱炎的早期诊断成为可能。本文就近年来有关强直性脊柱炎早期诊断指标的研究进展作一综述,以期为强直性脊柱炎的早期诊断和治疗提供参考依据。

关键词:强直性脊柱炎;早期诊断

　　强直性脊柱炎是一种病因复杂,发病隐匿的血清阴性脊柱关节病, 具有明显的家庭聚集现象, 在我国的发病率为0. 3%[24 ]。根据近年来的研究表明,AS属于多基因遗传病,除了B227基因参与的发病外,还一定存在其它的一些重要的候选基因,主要包括: B214, B260,B239,MMAP3, Il21, TNF2A, HSP270等基因[1 ]。强直性脊柱炎在人群中的发病率为千分之三。本病早期症状不典型,容易误诊或漏诊. 好发于青少年。90%的患者首发年龄为15～40岁,平均为25. 6岁[ 25 ]。患者中累及指、趾等小关节及肘、膝等大关节者占63. 29%,且本病几乎全部累及骶髂关节,常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直,但脊柱强直,特别是腰、胸、颈椎同时强直仅见于少数晚期严重病例,其中腰椎强直占20%。发现越晚,病情越重,预后较差[ 2 ]。从不同年龄段来看,随着年龄增长,比例逐渐增加,因此早期诊断和治疗是决定预后的关键。

1　强直性脊柱炎的诊断

1. 1　临床诊断标准　目前公认的临床诊断标准: ①:有不同程度腰背痛史的青年男性; ②:持续3 个月以上; ③:清晨时僵硬(活动后或抗炎治疗后症状有所缓解) ④人类白细胞抗原B227阳性; ⑤:有强直性脊柱炎家族史; ⑥:具有以上2项或3项者,应该想到本病且及早作放射学检查以确诊。[ 3 ]

1. 2　影像学诊断　AS的分期:根据1966年和1984年修订的AS分期标准[ 28 ]为:O期为正常; I期为可疑,无影像学表现描述; Ⅱ期为轻度骶髂关节的关节面髂骨侧的皮质可有不规则的小透光区或小锯齿,髂骨侧骨松质内有模糊浸润; Ⅲ 期关节面更不规则,关节间隙宽窄不一,骨松质内有模糊浸润更广泛,也可累及小关节使模糊,椎旁韧带钙化,黄韧带钙化,髋关节受累,边缘不规则,关节间隙可狭窄,耻骨联合边缘也不规则; Ⅳ期骶髂关节的关节间隙消失,骨松质内的浸润吸收消失,脊柱可呈竹节状,椎体可呈方椎,椎间盘亦可骨化[ 4 ]。目前主要有以下几种影像学检查做为辅助诊断方法:

1. 2. 1　X线　骨盆或骶髂关节正位X片检查是诊断骶髂关节炎最简捷经济的首选检查方法[ 23 ] ,它可以显示骨质疏松,骨关节模糊等骶髂关节变化,并可以帮助鉴别椎间盘病变,脊柱先天性疾病,感染性疾病及肿瘤。X片对比3, 4级的典型骶髂关节炎诊断较易,但对2级或仅存级的早期骶髂关节炎诊断较难,易受技术条件,阅片者经验的影响[ 6 ]。

1. 2. 2　CT　骶髂关节早期CT征象为关节面模糊不清,软骨下局限骨硬化和囊性侵蚀骨质破坏,且主要在髂骨面。CT扫描在显骨硬化和囊性侵蚀骨质破坏,且主要在髂骨面, CT扫描在显示细小病变方面更具有高敏感性。曾庆馀[ 7 ]等研究者指出骶髂关节CT检查有利于AS的早期诊断和鉴别诊断CT。随访为判AS疗效的一项重要指征。当然, CT检查也会遗漏早期骶髂关节炎还未发生侵蚀和其他明显改变者,如不能显示软骨关节旁骨髓脂肪堆积等软骨下骨板侵蚀,硬化前的改变(即放射学骶髂关节炎1级以下改变) 。且对评估进展期疾病的活动性方面价值有限,提示普通CT诊断早期骶髂关节炎的能力也有限。但有学者经过临床试验,提出薄层高分辨率扫描可以提高诊断的阳性率。因此CT扫描尤其是薄层高分辨率扫描可作为AS早期诊断的首选影像诊断手段[ 5 ]。

1. 2. 3　MR I(magnetic resonance imaging,MR I) 　目前MR I诊断方法有: ①自旋回波序列; ②梯度回波序列; ③脂肪抑制序列; ④动态增强磁共振成像。W ITTRAM等在研究中发现,AS患者MR I中皮质骨破坏和软骨下硬化为阴性,但在FAST2STIR和T2W1序列软骨下,骨髓信号有增高(即骨髓水肿) ,有认为这是骶髂关节炎最早期的改变之一[ 27 ]。方面,MR I较CT敏感。另外T1WFS成像在显示骶髂关节炎皮质破坏和软骨下硬化方面优于T1W1。T1WFS序列增强扫描有助于鉴别骶髂关节炎,早期软骨下骨髓炎症。和CT相比,MR I检测骨质硬化,侵蚀等的敏感性和特异性进一步提高。如用对比增强剂Gd2DTPA增强的dMR I检查,可发现骶髂软骨下骨板1 mm的侵蚀,MR I还能检测出关节囊,关节旁骨髓炎症等早期骶髂炎表现[ 8 ]。Bollow等用MR I诊断早期骶髂炎,将增强前所见关节间隙,关节囊,软骨下骨板,关节旁骨髓等病变作为AS炎的慢性期指标。而这些部位增强后的变化作为骶髂炎的活动期指标并提出分级如下: ①活动期指标, X级增强小于25% ,无骶髂关节炎。A级大于25%小于70% ,中度骶髂关节炎。B级大于70% ,重度骶髂关节炎。在一些早期病例"虽然骶髂间隙未能检出炎症但关节囊或关节旁骨髓中发现增强,这些部位增强的测定和意义同上。②慢性指标, 0级无慢性改变, 1级骨髓局限性脂肪堆积和,或局限性软骨下硬化和,或≤2 处侵蚀。2级中度脂肪堆积和中度软骨下硬化和,或> 2处无融合的侵蚀。3级关节间隙假性扩大和,或轻度部分强直,严重软骨下硬化,以及普遍脂肪堆积。4级肯定强直,慢性指标级者,提示存在骶髂炎活动性指标,A级者提示现阶段炎症处于活动阶段[ 9 ]。MR I在AS的缺陷是MR I上骨皮质为低信号,MR I的空间分辨率又明显较CT差,故在观察皮质侵蚀缺损方面的敏感性不如CT[ 20 ]。此外,MR I的骶髂斜冠状像的背侧层面有与关节后缘凹凸不平,易出现关节破坏的假象,反之,发生在骶髂后缘的侵蚀破坏灶,亦可能误为上述正常表现而遗漏。鉴别要点是,骶髂关节间隙局部增宽处为T1T2均为高信号的脂肪结构,与其背侧的韧带间脂肪相续[ 10 ]。目前,动态MR I用于诊断骶髂炎,并在发现急性和慢性骶髂炎中表现了很大的优势。Hermann[ 22 ]等对强直性脊柱炎患者的脊柱MR I与平片对比,结果显示平片在显示韧带骨化比MR I优越,显示骨性强直则两者都好,而其他病灶的显示均以MR I优越。MR I的突出优点在于显示脊柱的急性炎症。在传统的影像学发现骶髂炎以前,就可显示病变[ 26 ]。MR I通过增强,尤其是动态增强关节旁水肿等的检出,推断2, 3级是否存在炎症活动。由于明确反射确诊0, 1, 4级是否存在炎症活动,从而达到骶髂关节炎形态学变化出现之前作出炎症的诊断。大大提高了早期诊断水平。

1. 3　病理学诊断　疾病早期: 在出现明确的放射学骶髂关__节炎以前,即放射学骶髂关节炎1级2依据1984年纽约修订标准6 (分级)主要表现为滑膜衬里细胞层增厚,疏松结缔组织少量淋巴细胞浆细胞及大量巨噬细胞浸润,血管翳形成“软骨表面侵蚀”,骨小梁边缘可见成骨细胞活跃,骨髓造血细胞减少,成熟的浆细胞,淋巴细胞增多,附着点未见炎症表现"软骨未见明显破坏。此期如见到软骨骨化,软骨下骨板钙盐沉着,血管翳形成等为1级。疾病中期:即放射学骶髂关节炎2～3级,主要表现为软骨破坏不连续. 软骨下骨板侵蚀破坏硬化,尤以髂侧明显在放射学上则表现为侵蚀关节腔增宽2关节旁骨密度增高,关节大部由纤维化肉芽组织代替,软骨化生软骨内骨化,关节间隙变窄甚至消失,骨髓造血细胞减少,成熟浆细胞,淋巴细胞增多。部分病例可见附着点炎症。疾病晚期,即放射学骶髂关节炎4级,软骨关节已由分化成熟的小梁骨取代,软骨下骨板严重破坏,无明显的炎症细胞浸润,大量死骨形成关节腔消失[ 11 ]。通过骶髂关节炎穿刺获取标本进行组织学、病理学、分子生物学等检查,以提供病理学诊断,并为发病机制的研究提供手段,而对全身药物治疗不耐受或抵抗者局部注射皮质激素,既可缓解症状,又可避免全身用药带来的副作用; 另一方面,USPA 中,部分人将发展为AS。故通过系列活检,可以了解AS骶髂关节炎的演变过程,有利于提高早期诊断的水平。关于最佳位置,曾庆馀[ 12 ]认为在第一骶椎棘突下方,相当于第二骶椎下部至第三骶椎上部水平,距中线4～5 cm处进针,是骶区关节炎滑膜部占据面积最大、穿刺针最容易达到的部位,并认为在没有明确病因、无标记性实验室指标可供应用之前,骶髂关节组织检查是AS早期诊断的捷径。

1. 4　实验室检查　实验室检查包括血小板计数( PLT) 、白细胞(WBC)及中性粒细胞计(GRAN) 、血沉(ESR) 、反应蛋白(CRP)和免疫球蛋白IgG、IgM、IgA。强直性脊柱炎患者也可出现血小板增高的情况,称之为反应性血小板增多症。因为强直性脊柱炎亦为一炎性过程,多种细胞因子的相互作用使得巨核细胞系增生,使得血小板计数增多和大血小板比率上升。但是从临床上看,强直性脊柱炎出现血小板异常率较类风湿关节炎低。红细胞沉降率和C反应蛋白是重要的炎症指标,在多种风湿病的活动期常表现异常。红细胞沉降率较之C反应蛋白,其受因素影响较多。例如红细胞形态、血红蛋白异常、贫血以及测定条件等。强直性脊柱炎活动期红细胞沉降率升高。但是有报道表明,其与疾病活动性无明显联系[ 21 ]。血小板计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、IgA均可出现升高的改变,但只有C反应蛋白和IgA与疾病活动性相关,可以作为强直性脊柱炎活动性评价的指标。近来有研究表明,基质金属蛋白酶23 (MMP23)在强直性脊柱炎患者中显示炎症活动性,且与血沉、C反应蛋白相关,强直性脊柱炎治疗后症状缓解与MMP23下降平行,因此推测MMP23是参与强直性脊柱炎局部病理过程的重要因素[ 13～16 ]。近年来B227的相关研究较为深入,AS,因正常人HLA2B27阳性率4% ～5%AS患者HLA2B27阳性率85% ～90% ,所以不可用一项指标做出诊断。但特别值得提出的是,双侧骶髂关节病变,血沉升高,即使HLA2B27阴性也可诊断为早期强直性脊柱炎。若患者HLA2B27阳性,持续下背部疼痛,也应考虑强直性脊柱炎。文献报道正常人HLA2B27阳性的AS发病率为10%;有临床__早期症状,如持续性背部疼痛,则发病率超过20% ～30% ,应做进一步检查,若HLA2B27阴性,还要结合病史、体征、实验室检查综合分析后,方可做出正确的诊断[ 17 ] 。最近有学者利用28kda果蝇抗体做血清酶联免疫吸附实验检测交叉反应,表现出强阳性预测值甚至超过95%。可能为今后的强直性脊柱炎早期诊断提供一个更有利的工具[ 18 ]。

2　结论

总之目前AS的早期诊断还不现实,影像学检查的进步只是骶髂关节炎的早期诊断。因此AS的早期诊断,只有在AS被明确以后才可证实。此前的各种不典型症状是AS的表现,即回顾性诊断。所谓的早期AS诊断,目前还不能明确地与其他SPA相鉴别。但由于AS关节炎最常侵犯骶髂关节,而影像学的发展使其成为未来AS关节炎早期诊断最主要的方法。虽然X线平片对早期病变的敏感性较低,但仍是目前诊断骶髂关节炎最广泛而又经济的方法。它可以显示并且半定量评估由炎症引起的关节形态变化,尤其是3级以上的骶髂关节炎更有价值。CT分辨率高,层面无干扰,能清晰显示关节间隙,比常规X线检查提供更多的信息,如软骨下囊性变及轻微的软骨下侵蚀等,因而比X线平片更有助于早期诊断。我们根据病情相应地选取X线平片或CT,均能达到早期诊断的目的。放射学专家认为,当检查活跃骶髂关节炎,磁共振成像是95%敏感和100%确切诊断,而平面摄片只有19%敏感47%确切诊断. 而且MR I检查也有助于确定炎性细胞浸润侵入邻近骨上在病理演变中的角色[ 19 ]。因此有条件时,炎症早期,最好用核磁共振成像MR I检查骶髂关节。尽管新的诊断方法使放射学骶髂关节炎被发现的时间大大前移,但人们还是希望在肯定的形态学变化出现以前进行诊断。而达到此目的的最佳方法就是组织病理学检查。因此,如何选择简单易行、灵敏度和特异度高的AS早期诊断综合评价指标是我们未来所要面临的挑战和关注的问题。

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