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　强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis ,AS) 是与感染、遗传和自身免疫功能障碍有关的一种原因不明的慢性全身性疾病,几乎全部伴有骶髂关节炎症改变,主要临床表现为腰背疼痛或僵硬,活动后可缓解,有时伴外周关节疼痛;晚期可发生脊柱和髋关节的强直畸形,出现严重的功能受限,甚至丧失工作和生活自理能力,致残率较高。中医将AS 归属于“痹证”范畴,1981 年焦树德教授针对AS 提出“大偻”病名, 并认为大偻是病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病[ 1 ] 。由于发病机制不清,目前尚无有效且能显著控制AS 病情的统一治疗方案。近年来,随着中医对AS 病机认识的不断深化,活血化瘀治疗AS 的临床应用和实验研究逐步得到重视,现将有关文献综述如下。

1 　对AS 血瘀机制的认识

多数学者认为正气不足,风寒湿热之邪侵犯筋脉、肌肉、关节,致使血脉痹阻,气血瘀滞,形成血瘀证,从而引起脊背弯曲、强直。胡荫奇认为,先天肾精不足,督脉空虚是发病关键,风寒湿热之邪等因素为诱发因素,正虚邪侵,邪恋损正,日久不愈,痰瘀内生,终致筋挛骨损,脊背强直废用[ 2 ] 。黄国平等[ 3 ]认为气血、肝肾内虚是致痹的内因和本质,风寒湿邪外袭是致痹的外因和表象,经络瘀阻是痹证的发病机制。清代医家叶天士提出“久病入络”说,认为“经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,脉络中气血不行,遂至凝塞为痛”。痹证日久,脏腑内伤,阳气虚弱,络中血运行无力,气行停滞,而致络血瘀阻。清代林佩琴《类证治裁》云:“久痹,必有湿痰、败血,瘀滞经络。”即所谓瘀血不去,新血不生,使脏腑组织器官得不到营养物质的正常温煦濡养,出现脏腑虚损的表现,又因脏腑虚损加重血瘀,形成因虚致瘀、由瘀致虚的恶性循环,使疾病进一步加重。因此,瘀血阻滞,不通则痛,成为在辨证治疗AS 中不可忽视的病因病机,且贯穿AS 病情变化的始终。

2 　活血化瘀在AS 治疗中的临床应用

活血化瘀法起源于《内经》《, 素问·阴阳应象大论》曰“: 定其血气,各守其乡,血实者宜决之。”血实即血脉壅塞瘀阻之证,决即开泄疏通之义,已明确阐述了血瘀之证宜活血化瘀。目前,临床应用活血化瘀法治疗AS 已取得较为满意的效果,大致分为以下几类。

211          以活血药物为主结合辨证　刘晓玲等[ 4 ]用二藤通痹合剂(由南蛇藤和鸡血藤等组成) 治疗AS 125 例, 总有效率96 %。李现林[ 5 ]用自拟伸筋通痹丸(麻黄、桂枝、独活、甘草各10 g ,五加皮、青风藤、木瓜各12 g ,伸筋草、乌梢蛇、当归、赤芍、杜仲各15 g ,水丸) 治疗AS 243 例,每次5 g ,每天3 次,温

开水送服,3 个月为1 个疗程,临床总有效率91. 37 %。杨勇[ 6 ]用上述伸筋通痹丸治疗AS 134 例,治愈40 例,显效51例,好转31 例,无效12 例,总有效率91. 04 %。张鸣鹤强调驱邪,尤重瘀毒,认为经脉疏通,血脉周流,则湿热、邪毒无所依附,以达驱邪安正之目的,治以活血通络止痛为大法,多选用桃仁、红花、赤芍、全蝎等活血通络药[ 7 ] 。陆肇中[ 8 ]将本病辨证为6 型,分别为阳虚、肝肾阴虚、寒湿、风胜、痰瘀痹阻、寒热错杂型,对应治宜温补阳气、滋肾柔肝、助阳散寒、搜风养血、化痰通瘀、调和寒热,同时不忘活血化瘀寓以其中。

212 　以补肾为主配合活血化瘀　刘殿选[ 9 ]自拟益肾活血汤(药物组成:熟地、淫羊藿、羌活、独活、乌梢蛇各10 g ,桑寄生、炒杜仲、穿山甲、当归、鸡血藤各20 g ,威灵仙、狗脊、补骨脂、桂枝各15 g ,蜈蚣3 条,黄芪50 g ,川牛膝10 g) 治疗AS 160例,其中临床治愈102 例,明显好转29 例,好转22 例,无效7例,总有效率95. 63 %。阎小萍等[ 10 ] 自拟补肾强督方(药物组成:金狗脊、熟地黄、鹿角、骨碎补、补骨脂、桂枝、赤芍、白芍、知母、地鳖虫、怀牛膝、穿山甲) 治疗AS 102 例,其中显效44 例,好转56 例,无效2 例,总有效率为98. 04 %。王建明等[ 11 ]用壮督方(熟地黄、淫羊藿、制附片、羌活、独活、桂枝、赤芍、炙山甲等) 治疗AS 后,患者外周血中Th1 细胞有下降趋势,Th2 细胞有上升趋势。说明壮督方对AS 患者T 辅助细胞亚群有一定的改善作用。

213 　以清热利湿为主配合活血化瘀　陶锡东[ 12 ]按标本分期治疗AS 36 例,活动期治标为主,治以清热利湿解毒、活血通络止痛,用自拟解毒通络汤(苍术、黄柏、桂枝、川牛膝各10 g ,虎杖、赤芍、地龙、僵蚕各15 g ,忍冬藤、雷公藤(先煎) 、络石藤、丹参各20 g ,土茯苓、薏苡仁各30 g) ,疗效显著。

214 　其他　如散寒除湿、温肾通阳配合活血化瘀治疗AS , 亦取得一定疗效。

总之,AS 患者疾病过程中均存在不同程度血瘀,究其原因有: ①风寒湿热邪气留着,经络痹阻,气血不畅可致瘀血阻滞; ②本病病程日久,久病入络,脉络瘀阻; ③临床可见瘀血症状,如痛处拒按、疼痛部位固定、日轻夜重、晨起或久坐后腰背僵硬、活动后缓解、舌暗等。治疗当以化瘀通络、活血通督为其大法[ 13 ] 。活血者,病轻日短,瘀尚未成,意在活血行血,使局部血流通利,不给外邪提供立足之地;重病日久,瘀血形成,意在活血化瘀逐瘀,使瘀血去,结滞清,脉络通畅,痹痛可止。“疏其血气,令其条达,而致和平”(《素问》) 为其治也。因此,血瘀证伴随于AS的各期、各型,活血化瘀法亦贯穿治疗的始终。

3 　活血化瘀中药的实验研究

不少学者从实验角度研究了活血化瘀中药对血液流变学、炎症、免疫等方面的影响,结合AS 病理生理的特点,丰富了活血化瘀治疗AS 的理论。

311 　抗感染作用的研究　目前研究认为遗传因素在AS 的发病中占主导地位,但是细菌感染等外界因素在诱发AS 发病或病情加重中起重要作用。有人曾提出泌尿、生殖系感染通过淋巴系统扩散到骶髂关节、骨盆,然后再扩散进入体循环而引起系统性症状和周围关节、肌腱与眼虹膜炎等病变[ 14 ] 。陈林芳等[ 15 ]研究表明活血化瘀药血竭对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、柠檬色葡萄球菌、奈氏球菌、白喉杆菌、福氏痢疾

杆菌均有一定的抑制作用。

312 　抗炎、镇痛作用的研究　AS 起病缓慢,病程长,致残率高,早期一般从骶髂关节炎症开始发病。局部病理改变为血管扩张,血管通透性增强,炎变的滑膜组织增生肥厚,绒毛形成,小血管周围浆细胞和淋巴细胞浸润,代谢活跃,炎性因子增加,从而出现血瘀证候。研究表明,AS 存在明显微循环障碍[ 16 ] 。史东静[ 17 ]研究发现红花注射液能够改善外周血管微循环障碍,解除血管平滑肌痉挛,抑制炎症早期的毛细血管通透性增加及炎症增殖中的肉芽组织增生,减少炎性渗出和水肿,防止粘连和瘢痕,以达到镇痛、抗炎的作用。曾雪瑜等[ 18 ]运用巴豆油、角叉菜胶致炎小鼠扭体反应等药理学方法实验,证明广西血竭外擦能明显抑制炎症,减轻疼痛。

313 　抑制纤维化、抗骨化的研究　AS 的基本病理变化为附着端炎,最多发生在骶髂关节、椎体周围韧带、跟腱等处。初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主,伴少数多核白细胞,进一步有骨破坏和新骨形成,最终出现附着端纤维化和骨化。有研究显示,活血化瘀类中药对调控TGF -β1 防治器官纤维化有一定的影响[ 19 - 20 ] 。王萧枫等[ 21 ] 研究发现活血化瘀药治疗AS 可以延缓或阻断病情发展,可能通过对AS 成纤维细胞的抑制作用,抑制AS 成纤维细胞的增殖、合成分泌胶原及骨钙素,阻断或延缓强直性脊柱炎钙化或骨化的发展。

314 　防治骨质疏松的研究　AS 特征病理变化为肌腱、韧带骨附着点炎,随后出现炎症修复过程中新骨形成及非特异性软骨内骨化导致关节强直。近年来研究显示,骨质疏松或骨量减少在AS 患者中普遍存在,且在该病的早期就已出现[ 22 ] 。夏维波等[ 23 ]研究发现在骨骼系统中,血瘀可造成骨小梁内微循环的障碍,不利于细胞进行有效的物质交换,导致血液中的钙及营养物质不能正常地通过哈佛系统进入骨骼,最终致骨骼失养,脆性增加,发生骨质疏松。刘剑刚等[ 24 ] 研究表明活血化瘀中药能明显改善动物的血液流变学特性和微循环状__态,这将有利于机体对钙物质的吸收,促进骨骼代谢,对防治

骨质疏松有重要作用。

315 　调节机体免疫功能的研究　朱剑等[ 25 ]研究发现, Th1/Th2 细胞的失衡在强直性脊柱炎的发病和病情进展中起着重要作用。Th1 细胞主要参与细胞免疫,介导迟发型变态反应,并与器官特异性自身免疫性疾病的发病有关;而Th2 细胞主要参与体液免疫反应,激发Ⅰ型变态反应,并有一定的阻止某些自身免疫性疾病进展的能力。现代药理研究证实,当归多糖能增强机体免疫功能,促进巨噬细胞分泌细胞因子[ 26 ] 。刘汉珍等[ 27 ]研究发现白芍总甙( TGP) 对IL - 1 、肿瘤坏死因子( TNF) 及小鼠β淋巴细胞增殖反应均呈双向调节作用。总之,活血化瘀中药可以通过抗感染、抗炎镇痛、抗骨化、调节免疫等作用治疗AS。

4 　存在的问题

AS 因其发病原因不明,病情复杂,病势缠绵,致残率高,成为全世界亟待攻克的共同难题之一。现代医学对AS 的病因、发病机制、治疗等进行了深入研究,多数研究主张采用类风湿关节炎(RA) 的治疗模式[ 28 ] ,但疗效却不显著。对于目前尚缺乏经济、有效控制病情且毒副作用小的西药的这一现状,有必要不断探索研究有效安全的中药,采取中西医结合方法治疗,从而达到相互补充、提高疗效的最佳效果。但目前中医研究仍存在一些问题: ①中医辨证不统一,缺乏统一规范的诊断标准及疗效判定标准; ②中药现代机制研究较少,缺乏从现代医学免疫学和分子生物学等角度观察中药作用机制,从而降低了中药疗效的可信度; ③临床研究方法不够规范,缺少大数量、多中心、随机双盲的大型研究,实验重复性差; ④临床治疗上不能完全将辨病与辨证进行有机的结合。尽管如此,我们始终相信中医中药用于治疗AS 具有广阔的前景。

[ 参考文献]

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[ 4 ] 　刘晓玲,陈纪藩,邓健,等. 二藤通痹合剂治疗强直性脊柱炎125例疗效观察[J ] . 中医药学刊,2005 ,23 (8) :1543

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[10 ] 阎小萍,朱俊岭,颜珏,等. 补肾强督方治疗强直性脊柱炎骨质